Tijdens de themadag ‘Oog voor de omgeving’ op 13 november deelde Rosaline Kalf, adviseur bij adviesbureau Lysias, haar bevindingen uit een uniek onderzoek naar een fataal steekincident in 2023. Bij het incident kwam een buurtbewoner om het leven en werd een andere buurtbewoner zwaar verwond door een buurman met onbegrepen gedrag. De gemeente gaf Lysias de opdracht tot een reconstructie van de gebeurtenissen om te begrijpen wat er misging. En vooral: wat we hiervan kunnen leren.
Het onderzoek richtte zich bewust op één casus, juist vanwege de grote impact op alle betrokkenen. Rosaline: “Het is een samenloop van omstandigheden geweest met een dramatische afloop. Meerdere gezinnen dragen hier de gevolgen van. Hun leven wordt nooit meer hetzelfde.”
In het onderzoek lag de focus op de samenhang tussen de systeemwereld (instanties, protocollen, formele structuren, regels en processen) en de leefwereld: de dagelijkse ervaringswereld van buurtbewoners en familie. Rosaline sprak met familieleden, buurtbewoners, betrokken professionals én het overlevende slachtoffer. Daardoor werd duidelijk hoe verschillend de werkelijkheid kan worden ervaren.
Uit de reconstructie bleek dat bewoners tussen 2020 en 2023 zeventien meldingen deden over ernstige overlast, variërend van geluidsoverlast tot intimiderend gedrag. Toch kwam een samenhangend beeld nooit tot stand. Melders raakten meldingsmoe, waarna het systeem de afwezigheid van nieuwe meldingen interpreteerde als het verdwijnen van het probleem.
“Zonder meldingen kan het systeem niets”, vertelt Rosaline. “Maar bewoners wisten niet dat zij moesten blijven melden om in beeld te blijven, en tegelijkertijd vroegen instanties niet proactief bij melders uit hoe de situatie ervoor stond.”
Bovendien bleek dat belangrijke informatie, zoals het criminele verleden van de verdachte en eerdere veiligheidsmeldingen, niet voorhanden was. Daardoor keken verschillende partijen steeds vanuit hun eigen, beperkte perspectief.
Een van de kernboodschappen uit het rapport: benut de ervaringen van de groep. “Het gaat vaak om een optelsom van kleine signalen. In dit geval zijn deze signalen allemaal individueel beoordeeld, maar nooit bij elkaar gelegd. Terwijl juist bewoners een waardevolle bijdragen kunnen leveren om het beeld steeds completer te krijgen,” aldus Rosaline. “Advies van Lysias: verrijk het beeld van de bestaande situatie door bewoners samen te brengen, bijvoorbeeld door een gezamenlijk momenten te organiseren waarin de beelden van buurtbewoners uitgewisseld kunnen worden.”
Andere aanbevelingen zijn onder meer:
Rosaline: “Je moet professionals de rugdekking geven om soms van gebaande paden af te wijken, mits goed onderbouwd. Dan kunnen professionals vaak doen wat nodig is.”
De presentatie van Rosaline tijdens themadag maakte veel los. Het publiek was geraakt én nieuwsgierig. Er kwamen tal van inhoudelijke vragen, maar er waren ook momenten van stilte. “Het is een zwaar verhaal, dat voel je in de zaal,” vertelt Rosaline. “Maar het zet mensen ook aan het denken.”
Na afloop kwam een professional naar haar toe: “Jouw verhaal heeft me wakker geschud. We gaan nu echt iets doen met een casus waar we al langer een onderbuikgevoel en zorgen over hebben.” Voor Rosaline was dat een mooi compliment: “De bevindingen uit dit rapport zetten mensen aan het denken en doen een appèl op hun professionele verantwoordelijkheid én onderbuikgevoel. Dat is een eerste stap naar verbetering.”
.jpg)
De regionale kenniswerkplaats onbegrepen gedrag Zaanstreek/Waterland is een praktijkgerichte leer-werkplaats waarin we kennisdeling en samenwerking stimuleren in situaties rondom onbegrepen gedrag. Hierbij verbinden we ervaringskennis, professionele praktijkkennis en wetenschappelijke kennis. Vaak hangen meerdere zaken met elkaar samen, zoals eenzaamheid, financiële problemen en huisvestingsproblematiek. Dat geldt dan ook voor de oplossing; daarover buigt de kenniswerkplaats zich.